Chikungunya
En diciembre 2013 se detectó por primera vez la transmisión autóctona del virus CHIKV en la Región de las Américas. Desde entonces y hasta la semana epidemiológica (SE) 20 del 2014, el virus tiene transmisión autóctona en seis Estados Miembros y nueve territorios en la sub-región del Caribe; Anguila, Antigua y Barbuda, Dominica, Guadalupe, Guayana Francesa, Haití, Islas Vírgenes Británicas, Martinica, República Dominicana, Saint Kitts y Nevis, San Bartolomé, San Martín (Parte francesa), San Vicente y las Granadinas, Santa Lucia y Sint Maarten (Parte holandesa), contabilizándose para este periodo 61.864 casos sospechosos y 4356 confirmados y 13 fallecimientos.
Descripción general de la enfermedad
La fiebre chikungunya (CHIK), es una enfermedad emergente transmitida por mosquitos y causada por un alfavirus, el virus Chikungunya (CHIKV). Esta enfermedad es transmitida principalmente por los mosquitos Aedes aegypti y Ae. Albopictus en Asia y otros mosquitos del género Aedes en Africa y Australia. Las epidemias de CHIKV han mostrado históricamente una presentación cíclica, con períodos inter- epidémicos que oscilan entre 4 y 30 años. Las tasas de ataque en las comunidades afectadas por las recientes epidemias oscilan entre 38%−63%.
El CHIKV puede causar enfermedad aguda, subaguda y crónica.
1. Enfermedad aguda
La enfermedad aguda generalmente se caracteriza por inicio súbito de fiebre alta (típicamente superior a 39°C [102°F]) y dolor articular severo e inflamación. Otros signos y síntomas pueden incluir cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, náuseas, vómitos, poliartritis, rash y
conjuntivitis
La fase aguda dura entre 3 y 10 días. La fiebre generalmente dura entre unos días y una semana. Puede ser continua o intermitente, pero una disminución de la temperatura no se asocia a empeoramiento de los síntomas. Ocasionalmente, la fiebre puede acompañarse de bradicardia (frecuencia cardíaca lenta) relativa.
Los síntomas articulares generalmente son simétricos y ocurren con más frecuencia en manos y pies, pero también pueden afectar articulaciones más proximales.
También se puede observar tumefacción, asociada con frecuencia a tenosinovitis. A menudo los pacientes están gravemente incapacitados por el dolor, la sensibilidad, la inflamación y la rigidez.
Muchos pacientes no pueden realizar sus actividades habituales ni ir a trabajar, y con frecuencia están confinados al lecho debido a estos síntomas.
El rash aparece generalmente entre dos a cinco días después del inicio de la fiebre en aproximadamente la mitad de los pacientes. Es típicamente maculopapular e incluye tronco y extremidades, aunque también puede afectar palmas, plantas y rostro, también puede presentarse como un eritema difuso que palidece con la presión. En los niños pequeños, las lesiones vesiculobulosas son las manifestaciones cutáneas más comunes.
No se observan hallazgos hematológicos patognomónicos significativos en las infecciones por CHIKV.
En raras ocasiones, pueden ocurrir formas graves de la enfermedad con manifestaciones atípicas, tal y como se observan a continuación.
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Sistema |
Manifestaciones clínicas |
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Neurológico |
Meningoencefalitis, encefalopatía, convulsiones, síndrome de Guillain-Barré, síndrome cerebeloso, paresia, parálisis, neuropatía |
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Ocular |
Neuritis óptica, iridociclitis, epiescleritis, retinitis, uveítis |
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Cardiovascular |
Miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardíaca, arritmias, inestabilidad |
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Dermatológico |
Hiperpigmentación fotosensible, úlceras intertriginosas similares a úlceras |
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Renal |
Nefritis, insuficiencia renal aguda |
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Otros |
Discrasias sangrantes, neumonía, insuficiencia respiratoria, hepatitis, |
Las formas graves son más frecuentes en neonatos, mayores de 65 años y personas con comorbilidades
No se ha documentado transmisión trasplacentaria, sin embargo hay reportes de abortos espontáneos tras infección de la madre. El riesgo más alto de transmisión parece producirse cuando la mujer está infectada en el período intraparto, momento en el que la tasa de transmisión puede alcanzar un 49%.
Los niños generalmente nacen asintomáticos y luego desarrollan fiebre, dolor, rash y edema periférico.
Aquellos que se infectan en el período intraparto también pueden desarrollar enfermedad neurológica (por ej., meningoencefalitis, lesiones de la sustancia blanca, edema cerebral y hemorragia intracraneana), síntomas hemorrágicos y enfermedad del miocardio.26
Los hallazgos de laboratorio anormales incluyen pruebas de función hepática elevadas, recuentos bajos de plaquetas y linfocitos, y disminución de los niveles de protrombina. Los neonatos que sufren enfermedad neurológica generalmente desarrollan discapacidades a largo plazo. No hay evidencia de que el virus se transmita a través de la leche materna.
Se considera que las muertes relacionadas con infección por CHIKV son raras. Sin embargo, se reportó un aumento en las tasas brutas de mortalidad durante las epidemias de 2004−2008.
2. Enfermedad subaguda
Se presenta cuando tras un periodo de mejoría ocurre una reaparición de los síntomas, algunos pacientes pueden presentar síntomas reumáticos como poliartritis distal, exacerbación del dolor en articulaciones y huesos previamente lesionados, e inflamación de tendones y cápsula articular en muñecas y tobillos. Estos síntomas son más comunes dos o tres meses después del inicio de la enfermedad.
Algunos pacientes también pueden desarrollar trastornos vasculares periféricos transitorios, tales como el síndrome de Raynaud. Además de los síntomas físicos, la mayoría de los pacientes sufrirá síntomas depresivos, fatiga general y debilidad.
3. Enfermedad crónica
Se caracteriza por la persistencia de síntomas por más de tres meses. El síntoma persistente más frecuente es la artralgia (dolor articular) inflamatoria en las mismas articulaciones que se vieron afectadas durante la etapa aguda. Generalmente no hay cambios significativos en las pruebas de laboratorio ni en las radiografías de las áreas afectadas. Sin embargo, algunos pacientes desarrollan artropatía/artritis destructiva, semejante a la artritis reumatoidea o psoriásica. Otros síntomas o molestias durante la fase crónica pueden incluir fatiga y depresión. Los factores de riesgo para la persistencia de los síntomas son la edad avanzada (>65 años), los trastornos articulares preexistentes y la enfermedad aguda más severa. La frecuencia de la persistencia de síntomas hasta por 2 años varía según estudios realizados y va desde un 12 a un 47%.
Diagnóstico diferencial
Se debe realizar diagnóstico diferencial con: malaria, dengue, leptospira, infecciones por otros alfavirus, artritis post infecciosa, inclusive fiebre reumática, artritis.reumatoidea juvenil.
Modo de transmisión
El ciclo de transmisión del CHIKV es: hombre enfermo-mosquito-hombre sano; luego de la ingestión de sangre de un individuo virémico, el mosquito puede transmitir el virus después de un periodo de 8 a 10 días (incubación extrínseca).
Período de incubación
Los síntomas de la enfermedad aparecen generalmente después de un período de incubación de tres a siete días (rango: 1−12 días).
Tratamiento
No existe un tratamiento farmacológico antiviral (contra el virus) específico para CHIKV. Se recomienda tratamiento sintomático luego de excluir enfermedades más graves tales como, dengue, infecciones bacterianas o malaria.
Manejo del dolor
El tratamiento analgésico de primera elección será el acetaminofén, tanto para adultos como para niños y las dosis recomendadas son: 500 mg – 1g/6h y 15 – 20 mg/kg/dosis, respectivamente.
No se recomienda el uso de aspirina o cualquier otro anti-inflamatorio no-esteroideo (AINEs) (Analgésico antiinflamatorio No Esteroideo) especialmente durante la fase febril y por 48 hrs luego del último episodio febril, debido al alto riesgo de sangrado en pacientes con posible infección o co-infección con dengue o de desarrollar Síndrome de Reye en niños menores de 12 años de edad.
En pacientes con dolor articular grave que no se alivia con AINEs se pueden utilizar analgésicos narcóticos o corticoesteroides a corto plazo después de hacer una evaluación riesgo-beneficio de estos tratamientos por parte de un especialista.
Los casos con enfermedad subaguda y crónica pudieran requerir terapia anti- inflamatoria prolongada, corticoesteroides a corto plazo y fisioterapia con participación del médico especialista según el caso (Reumatólogo, Internista, Pediatra, Emergencíologo, Ginecólogo/obstetra, entre otros) y soporte psicológico.
Reposo relativo de acuerdo a la capacidad funcional de cada paciente y tomando en cuenta el reglamento institucional de incapacidades vigente
Hidratación oral
- Dieta según criterio clínico.
- Vigilar estado de hidratación del paciente y brindarle el manejo indicado según cada caso.
- Calamina en caso necesario, antihistamínicos en caso de prurito.
Toda mujer embarazada en su último trimestre y en fase aguda (virémica) debe ser ingresada al centro hospitalario para su respectivo tratamiento (postergar su labor de parto*), si no es posible detener su labor de parto se debe educar a la madre o cuidador sobre los signos y síntomas de enfermedad en el recién nacido, los cuales deben observarse de forma estricta y ambulatoria al menos por 10 días, en el momento que presente alguno de los signos y síntomas debe ser ingresado a un centro hospitalario para su respectivo manejo.