El Cólera

El cólera es una enfermedad infeco contagiosa intestinal aguda, provocada por la bacteria Vibrio cholerae que produce una diarrea secretoria caracterizada por deposiciones semejantes al agua de arroz, con un marcado olor a pescado.

En su forma grave, se caracteriza por una diarrea acuosa de gran volumen que lleva rápidamente a la deshidratación.

Esta enfermedad es una de las más antiguas encontrándose escritos desde Hipócrates (460-377 a.C.), Galeno (129-216) y Wang Shube (180-270).

Esta enfermedad es endémica en más de 50 países y ha producido varias epidemias de alcance mundial. Desde 1817, siete pandemias de cólera se han extendido desde Asia al resto del mundo. La última de ellas ocurrió el año 1961 y afecto entre 3 y 5 millones de personas por año, muriendo alrededor de 120.000 personas.

Se presenta como epidemia donde existen condiciones sanitarias deficientes, hacinamiento, guerra e inanición. Áreas endémicas son: Asia, África, el Mediterráneo y más recientemente, América Central y del Sur. Un tipo de Vibrio ha estado asociado con los mariscos, especialmente ostras crudas.
 
También son factores de riesgo residir en áreas endémicas o viajar por ellas, así como beber agua contaminada o no tratada.

Etiología

El cólera es producido por los serotipós O1 y O139 del Vibrio cholerae. Una persona puede adquirir cólera bebiendo líquido o comiendo alimentos contaminados con la bacteria del cólera. Durante una epidemia, la fuente de contaminación son generalmente las heces de una persona infectada. La enfermedad puede diseminarse rápidamente en áreas con tratamientos inadecuados de agua potable y aguas residuales. La bacteria del cólera también puede vivir en ríos salubres y aguas costeras.

Es poco común la transmisión del cólera directamente de una persona a otra.

Cuadro clínico:

Aparición brusca sin periodo de incubación (Farreras: periodo de 2-3 días que varía desde 5 h hasta 5 días) a diferencia de la salmonelosis.

Dolor abdominal por irritación de la mucosa.

Diarrea acuosa con un número elevado de deposiciones (hasta 30 o 40 en 24 h). Este dato orienta bastante al diagnóstico de este cuadro.

Las deposiciones tienen un tono blanquecino con pequeños gránulos. Se les llama «agua de arroz». Cabe destacar que esta diarrea tiene un ligero olor a pescado, o un olor fétido.

La diarrea se acompaña con vómito, lo que provoca una rápida pérdida de agua y electrolitos (potasio, sodio, magnesio, cloruro, hidrógeno fosfato, bicarbonato), ocasionando una rápida deshidratación.

No causa fiebre (o ésta es moderada) debido a que el cuadro se produce por la enterotoxina y no por el germen.

Por todo lo anterior, nos encontramos ante un paciente que podría presentar uno o varios de los siguientes:

Apatía, decaimiento.

Disfunción sexual.

Pérdida de memoria.

Diarreas, defectos en la flora intestinal.

Frialdad y cianosis.

Calambres musculares.

Hipotensión manifiesta (por la gran pérdida de líquidos), pulso débil (el riego está dificultado en tejidos periféricos), taquicardia.

Manos arrugadas, por la deshidratación subcutánea.

Aumento de la viscosidad sanguínea por pérdida de líquidos. Esto, en sujetos predispuestos, puede derivar en complicaciones como ictus, infartos, claudicación intermitente, isquemia,, entre otras.

Deshidratación tormentosa.

Excepto en sus formas más avanzadas se mantiene el estado de conciencia indemne. Cuando la pérdida de electrolitos es intensa pueden sobrevenir vómitos e intensos calambres musculares. En estos casos graves aparecen signos intensos de deshidratación, hipotensión y oliguria (disminuión en la cantidad de orina).

Diagnóstico:

El cólera se sospecha frente a una diarrea muy acuosa, en gran volumen y alta frecuencia en zonas endémicas. Es un cuadro con poca inflamación.

Hemograma: presencia de leucopenia aunque la toxina de la salmonelosis, también puede provocarla.

Examen de heces: no hay leucocitos en las heces.

Existen otras exploraciones que aunque tienen su importancia en el diagnóstico de epidemias no tiene relevancia clínica para un caso concreto:

Examen directo del vibrión en heces. Diarreas relativamente asépticas.

Antisueros para detectar el ntígeno del vibrión.

Inmunofluorescencia.

Tratamiento:

La rehidratación agresiva es la medida más importante, con lo cual la mortalidad baja de más de un 50% a menos de un 0,2%.

Sueros

Solución salina. Hay que dar una gran cantidad de sueros, las vías de administración son:

Oral: suero goteando en la boca, que aunque sea lento al cabo del día puede aportar una cantidad importante. Intravenosa: ideal para reponer altos volúmenes de líquidos, en especial en pacientes con deshidratación moderada o grave o en estado de shock hipovolómico, o si es imposible la hidratación del paciente por vía oral.

Estos sueros deberán contener sodio, cloro, potasio y bicarbonato dependiendo de lo que necesite en cada momento (se calcula en función de las pérdidas). Como fórmula de sueros orales preparada tenemos la limonada alcalina, pero si no tenemos eso a mano habrá que darle lo que sea (agua con limón, bebidas isotónicas e incluso carbonatadas) (OMS: 1L de agua 2,6g NaCl, 1,5g KCl, 2,9g citrato trisódico y 13,5g glucosa).

Antibioticos: El uso de antibióticos reduce la duración del cuadro diarreico en un 50% y se recomienda para pacientes con diarrea moderada o severa.

Están indicados para erradicar la bacteria, pero, el manejo inicial del paciente está basado en la reposición enérgica de líquidos, ya que la deshidratación es la que puede llevar a la muerte del paciente. Reducen la duración de la diarrea, los requerimientos de líquidos y el periodo de excreción del vibrio.